갑상선암이 림프절로 전이됐는데 보험금은 20%만? 원발부위 약관과 설명의무
갑상선암이 림프절로 전이됐는데도 보험사가 소액암 보험금만 지급했다면, 약관에 ‘원발부위 기준’이 있다는 이유만으로 바로 끝나는 것은 아닙니다. 해당 조항이 계약 내용에 포함돼 있는지뿐 아니라, 가입 당시 보험사가 그 의미와 불이익을 충분히 설명했는지도 확인해야 합니다.
갑상선에서 시작된 암이 림프절 등 다른 부위로 전이된 경우, 일부 약관은 처음 암이 발생한 부위를 기준으로 소액암 보험금만 지급하도록 정합니다. 그러나 소비자가 쉽게 이해하기 어려운 조항이라면 보험사가 구체적으로 설명했는지가 쟁점이 될 수 있습니다.
원발부위 기준이란 무엇일까?
‘원발부위’는 암이 처음 발생한 부위를 말합니다. 예를 들어 갑상선에서 시작된 암세포가 림프절로 전이됐다면 갑상선이 원발부위이고, 림프절은 전이된 부위입니다.
일부 암보험 약관은 전이된 부위의 진단코드가 일반암에 해당하더라도 원발부위를 기준으로 보험금을 정합니다. 이 기준이 적용되면 갑상선암이 다른 부위로 전이돼도 갑상선암에 해당하는 소액의 진단금만 지급될 수 있습니다.
사건을 한눈에 보기
보험계약자는 2015년 암보험에 가입했습니다.
약관은 일반암 진단 시 보험금 전액을, 갑상선암에는 그 일부만 지급하도록 정했습니다.
피보험자는 갑상선암 진단 후 림프절 전이 진단도 받았습니다.
보험사는 원발부위가 갑상선이라는 이유로 소액암 기준 보험금만 지급했습니다.
피보험자는 일반암 보험금을 청구하는 소송을 제기했습니다.
보험사가 근거로 든 약관
갑상선암을 소액암으로 정한 조항
약관은 갑상선암을 일반암 보장에서 제외하고, 일반암 진단금보다 적은 보험금을 지급하도록 정하고 있었습니다.
전이암도 원발부위를 기준으로 분류하는 조항
림프절 등 다른 부위에서 암이 확인됐더라도, 그 암이 갑상선에서 전이된 것이라면 갑상선암으로 분류한다는 내용입니다.
두 조항을 함께 적용하면 림프절 전이암 진단을 받았더라도 일반암 진단금이 아니라 갑상선암 진단금만 지급됩니다.
대법원이 설명의무 위반을 인정한 이유
대법원은 이 원발부위 기준 조항이 보험계약의 중요한 내용이라고 판단했습니다. 어떤 암에 얼마의 보험금을 지급할지를 결정하는 조항이므로, 소비자가 가입 여부와 보험료 수준을 판단하는 데 직접적인 영향을 미치기 때문입니다.
또한 의학과 보험에 관한 전문지식이 없는 일반 소비자가 다음 내용을 약관만 읽고 이해하기는 어렵다고 보았습니다.
갑상선암이 암이면서도 일반암 보장에서 제외된다는 점
림프절 전이암에 별도의 진단코드가 부여될 수 있다는 점
전이된 부위가 아니라 처음 암이 발생한 부위를 기준으로 보험금을 정한다는 점
그 결과 지급액이 일반암 진단금보다 크게 줄어들 수 있다는 점
보험사는 이 조항이 표준적인 분류기준을 반영했고 여러 보험사가 사용해 온 내용이므로 별도 설명 없이도 예상할 수 있다고 주장했습니다. 그러나 대법원은 널리 사용되는 조항이라는 사정만으로 보험사의 설명의무가 없어지는 것은 아니라고 판단했습니다.
결국 이 사건에서는 보험사가 원발부위 기준 조항을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없게 되어, 보험수익자가 림프절암에 해당하는 보험금을 지급받을 수 있었습니다.
모든 전이암 사건에서 일반암 보험금을 받을 수 있을까?
그렇지는 않습니다. 설명의무 위반이 인정되는지는 계약 체결 방식과 시기, 약관의 문구, 청약서와 상품설명서, 설계사의 설명 내용 등에 따라 달라집니다. 같은 진단을 받았더라도 가입한 보험의 약관이 다르면 결론도 달라질 수 있습니다.
특히 보험사가 원발부위 기준과 그에 따른 보험금 차이를 구체적으로 설명했고 이를 확인할 자료를 보유하고 있다면 판단이 달라질 수 있습니다.
약관 자체에도 남아 있는 문제
원발부위 기준은 설명 여부와 별개로, 전이로 인해 환자의 상태가 악화됐는데도 처음 발생한 암의 보험금만 지급한다는 점에서 논란이 있습니다.
박은경 교수의 「암보험약관의 문제점과 개선방안 — 유의사항 ‘원발부위 기준’을 중심으로」는 의사가 암으로 진단한 경우를 기본적으로 보장하되 소액암을 명확히 열거하고, 원발부위가 아니라 피보험자의 최종 상태를 반영하는 방향 등을 개선안으로 제시합니다.
다만 이는 약관 개선에 관한 견해이고, 현재 개별 보험금 청구에서는 실제 계약에 적용된 약관과 설명 과정이 우선적으로 검토돼야 합니다.
이런 경우에는 구체적인 검토가 필요합니다
전이암 진단을 받았는데 소액암 보험금만 지급된 경우
진단코드는 일반암인데 보험사가 원발부위 기준을 적용한 경우
가입 당시 원발부위 기준을 들은 기억이 없는 경우
여러 개의 암보험에서 서로 다른 금액이 지급된 경우
보험사가 설명의무 확인서만 제시하며 추가 지급을 거절한 경우
이 경우 진단명만으로 결론을 내리기보다, 각 보험의 가입 시점과 약관, 설명자료, 병리검사 결과를 계약별로 대조해야 합니다.
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